巴中市医疗保障局关于印发《巴中市医疗保障基金使用信用管理实施细则》的通知
各县（区）医保局，巴中经开区人社中心，各定点医药机构：
现将《巴中市医疗保障基金使用信用管理实施细则》印发你们，请认真遵照执行。
巴中市医疗保障局
2023年6月30日
巴中市医疗保障基金使用信用管理实施细则
第一章 总 则
第一条 为加强全市医疗保障基金使用监督管理，推进医疗保障基金监管信用体系建设，促进医疗保障领域诚信自律，构建良好的医疗保障诚信环境，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》（川医保规〔2022〕10号）相关规定，结合巴中实际，制定本实施细则。
第二条 本细则适用于巴中市范围内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用的信用管理。
第三条 本细则所称医疗保障基金使用信用管理是指医疗保 障行政部门依据相关法律法规，按照规定的方法和程序，运用医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级，实施信用监管、信用奖惩，以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。
第四条 医疗保障基金使用信用管理坚持依法监管，保证基金使用合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治、自我约束；坚持预防与查处、激励与处罚相结合。
第五条 本细则所称医疗保障基金使用信用主体（以下简称“信用主体”）包括：（1）全市医疗保障定点医疗机构；（2）全市医疗保障定点零售药店；（3）全市医疗保障定点医药机构相关工作人员（医师、护士、药师及医技人员）；（4）全市基本医疗保险参保人。
第六条 医疗保障基金使用信用管理包括信用主体在医疗保障基金使用环节中的信用信息归集、信用评价、信用监控与预警、信用信息披露、信用分级分类管理、信用结果管理应用、信用信息共享与权益保障、信用修复等。
第七条 市医疗保障行政部门负责全市医疗保障基金使用信用体系建设及管理工作，建立本统筹地区医疗保障基金信用管理制度，组织实施全市医疗保障领域信用主体信用信息的采集、公开、评价、应用、修复等工作，指导县（区）医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用信用信息采集、应用、异议申请受理等日常管理工作，并向省医疗保障信用评价管理平台推送各主体信用信息。
县（区）医疗保障行政部门在职责范围内负责本行政区域医疗保障基金使用信用体系建设及管理工作，负责开展本辖区内医疗保障基金使用信用主体信用信息采集、应用、异议申请受理等日常管理工作。
第八条 鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。
第二章 信用档案
第九条 市医疗保障行政部门针对信用主体分类建立医疗保障基金使用信用档案，并负责信用主体信用档案审核、更新。
第十条 信用档案内容包含：信用承诺及其履行情况信息、基本信息、良好行为信息、不良行为信息、评价信息、历史信用信息、信用监控信息等。
第三章 信用承诺
第十一条 信用承诺指信用主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。
第十二条 各级医保经办机构与定点医药机构在签订《医疗保障服务协议》和参保人员（需承诺）在享受医疗保障待遇时应当按照规定格式（见附件1、2、3）作出书面信用承诺。承诺内容包括依法依规使用医保基金、自愿接受社会监督、违背承诺自愿接受社会信用联动管理等要求。
第十三条 信用承诺纳入信用档案管理。信用主体对信用承
诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。
第四章 信用信息归集
第十四条 信用信息归集是指医疗保障行政部门对信用主体的信用信息进行记录、采集、管理等活动。信用信息归集方式分为线上、线下两种方式。
第十五条 本细则所称信用信息是指医保基金使用和监管过程中所涉及的信用信息，可用于识别、分析、判断信用主体信用状况的信息,包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行《医疗保障服务协议》及其他社会活动中产生的信息。
第十六条 市、县（区）医疗保障行政部门根据《四川省医疗保障信用信息采集目录清单（含更新）》和各类信用主体信用信息采集范围、采集标准及采集方式，负责本辖区各信用主体线上平台的信用信息采集、审核，并向省级信用信息平台推送。
第五章 信用评价
第十七条 市医疗保障行政部门根据《四川省信用评价指标体系（2022版）》（见附件6），定期对全市信用主体开展评价工作，原则上以一个自然年度为一个信用评价周期。县（区）医疗保障行政部门负责按照规定采集、初审、推送信用评价指标体系所需信用主体信用评价信息。信用评价指标及各级别对应的分数区域，根据政策变化等因素实行动态调整，
第十八条 在一个评价周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：
（一）定点医药机构
1．医保服务协议管理不满6个月的；
2．已解除医保服务协议管理的；
3．暂停或吊销执业许可证的；
4．法律法规规定的其他不应参加评定的情形。
（二）定点医药机构工作人员
1．医保服务资格不满 6个月的；
2．暂停或吊销执业资格证的；
3．法律法规规定的其他不应参加评定的情形。
（三）医保参保人
法律法规规定的其他不应参加评定的情形。
第十九条 机构类信用主体依照信用评价指标体系采用千分 制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价。医保信用等级
从高到低分为A、B、C、D、E五级。
人员类信用主体的医保信用评价，采用百分制，对失信行为进行扣分。医保信用等级从高到低分为信用优秀、信用良好、信用关注、一般失信、严重失信五级。
第六章 信用监控与预警
第二十条 市、县（区）医疗保障行政部门根据信用评价管理平台发布的信用风险预警，对相关信用主体实施重点或一般监控。
第二十一条 当信用主体出现法律法规或者医疗保障行政部门认定的骗取医疗保障基金支出、造成医疗保障基金重大损失等严重失信行为时，应及时记录并降低其信用等级。
第七章 信用信息披露与权益保障
第二十二条 信用信息通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露。信用信息的披露范围和披露期限严格按照国家医疗保障公共信用信息具体条目和四川省公共信用信息目录以及《巴中市公共信用信息归集和使用管理办法》的相关要求执行。
第二十三条 医疗保障行政部门按照有关法律、法规、规章和协议规定使用信用信息，提升医疗保障基金信用管理的效率，不得滥用信用信息或泄露不得披露信用信息。
第二十四条 以下信息不得向社会披露：
（一）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私；
（二）来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息；
（三）其他法律、行政法规禁止披露的内容。
第二十五条 医疗保障行政部门根据履行法定职责的需要，
可以登录医疗保障信用评价管理平台，查询和使用信用信息。
第二十六条 医疗保障行政部门对各信用主体的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的归集、评价、应用、监控、披露和修复全过程的安全，保障信用主体的合法权益。
第二十七条 市医疗保障行政部门将信用评价、信用承诺等信息按照国家、省、市有关规定与市社会信用信息平台共享。
第八章 信用评价结果管理应用
第一节 定点医疗机构信用评价结果管理应用
第二十八条 市、县（区）医疗保障行政部门和各级经办机构根据定点医疗机构信用评价等级实行分级分类管理，将信用评价结果与基金预拨付、DRG付费、监督检查、审计稽核、医疗保障服务协议管理等相关联，实施守信激励、失信惩戒。
第二十九条 对信用等级评定为A级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：
（一）在评价年度次年度授予“医疗保障基金使用信用A级单位”；
（二）在评价年度次年度医保服务协议签订后预拨付2个月额度医保基金；
（三）在评价年度次年度DRG付费和协议管理年度考核时各加5分；
（四）在评价年度次年度，在保证日常检查覆盖率的基础上，免除当年省级飞行检查、省级抽查复查、川东北一体化交叉检查、市级抽查复查，但有初步证据证明涉嫌违法违规的除外；
（五）在省、市医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；
（六）其他鼓励性措施。
第三十条 对信用等级评定为B级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：
（一）在评价年度次年度授予“医疗保障基金使用信用B级单位”；
（二）在评价年度次年度医保服务协议签订后预拨付1个月额度医保基金；
（三）在评价年度次年度DRG付费和协议管理年度考核时各加2分；
（四）在评价年度次年度，在保证日常检查覆盖率的基础上，免除当年川东北一体化交叉检查、市级抽查复查，但有初步证据证明涉嫌违法违规的除外；
第三十一条 对信用等级评定为C级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）在评价年度次年度医保服务协议签订后不予预拨付医保基金；
（二）保持日常监督检查频次；
（三）保持正常监督抽检频次；
（四）限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。
第三十二条 对信用等级评定为D级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）在评价年度次年度医保服务协议签订后，要求支付不少于1个月医保基金使用量的医保服务质量保证金或暂停拨付医保基金；
（二）在评价年度次年度DRG付费和协议管理年度考核时各扣2分；
（三）作为信用监测重点，纳入重点监管对象清单；
（四）在正常频次基础上可增加1-2次监督检查；
（五）在评价年度次年度，纳入当年省级抽查复查、川东北一体化交叉检查、市级抽查复查的必检对象；
（六）进行责任约谈或者突击检查；
（七）限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；
（八）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
第三十三条 对信用等级评定为E级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）在评价年度次年度医保服务协议签订后，要求支付不
少于2个月医保基金使用量的医保服务质量保证金或暂停拨付医保基金；
（二）在评价年度次年度DRG付费和协议管理年度考核时各扣5分；
（三）作为信用监测重点，纳入联合监管对象清单；
（四）在正常频次基础上可增加2-4次监督检查；
（五）在评价年度次年度，纳入当年省级飞行检查的必检对象；
（六）督促其停止失信行为并立即整改；
（七）进行责任约谈或者突击检查；
（八）通报医疗机构主管部门，并与主管部门对其开展信用联动管理；
（九）连续两年被评为E级定点医疗机构的，由经办机构解除服务协议，取消定点资格；
（十）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
第二节 定点零售药店信用评价结果管理应用
第三十四条 市、县（区）医疗保障行政部门根据信用等级评价结果，对不同信用等级的定点零售药店进行分级分类管理，将信用评价结果与门诊慢特病管理、门诊统筹结算业务、监督检查、审计稽核、医疗保障服务协议管理等相关联。
第三十五条 对信用等级评定为A级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措
施：
（一）在评价年度次年度优先纳入门诊慢特病、门诊统筹结算协议管理；
（二）在评价年度次年度保证日常检查覆盖率的基础上，以线上日常监管为主，除专项治理、举报投诉、上级交办、其他部门移交线索等情况外，原则上不开展现场检查；
（三）在省、市医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；
（四）其他鼓励性措施。
第三十六条 对信用等级评定为B级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：
（一）优先纳入门诊慢特病、门诊统筹结算协议管理；
（二）在评价年度次年度保证日常检查覆盖率的基础上，适当降低现场检查频次，以专项检查为主开展监督检查；
（三）其他鼓励性措施。
第三十七条 对信用等级评定为C级的定点零售药店，医疗 保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）符合门诊慢特病、门诊统筹结算定点条件，经验收合格纳入门诊慢特病、门诊统筹结算协议管理；
（二）在评价年度次年度保持日常监督检查频次；
（三）在评价年度次年度保持正常监督抽检频次；
（四）限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。
第三十八条 对信用等级评定为D级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）在评价年度次年度医保服务协议签订后，要求支付不少于1个月医保基金使用量的医保服务质量保证金或暂停拨付医保基金；
（二）不予纳入门诊慢特病、门诊统筹结算协议管理，已纳入的在评价年度次年度取消其资格；
（三）评价年度次年度作为信用监测重点和日常监督检查或者抽查的重点；
（四）评价年度次年度纳入市级抽查复查必查对象；
（五）进行责任约谈或者突击检查；
（六）限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；
（七）若同一连锁药店旗下占比20%的分店信用等级为D级或以下，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改；
（八）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
第三十九条 对信用等级评定为E级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）在评价年度次年度医保服务协议签订后，要求支付不少于2个月医保基金使用量的医保服务质量保证金或暂停拨付医保基金；
（二）不予纳入门诊慢特病、门诊统筹结算协议管理，已纳入的在评价年度次年度取消其资格；
（三）约谈相关负责人，督促其停止失信行为并立即整改，
或者采取信用提醒等方式依法依规实施惩戒；
（四）在正常频次基础上可增加3-4次监督检查；
（五）评价年度次年度纳入省级抽查复查必查对象；
（六）进行责任约谈或者突击检查；
（七）通报市场监督管理等相关部门，并与相关部门对其开展信用联动管理；
（八）连续两年被评为E级定点药店的，由经办机构解除服 务协议，取消其定点资格；
（九）若同一连锁药店旗下占比10%的分店信用等级为E级，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改；
（十）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
第三节 定点医药机构相关工作人员信用评价结果管理应用
第四十条 根据信用等级评定结果对定点医药机构医保基金使用相关工作人员实施分级分类动态监管。相关工作人员包括：医师、药师、护士及医技人员等。
第四十一条 医疗保障行政部门及其经办机构根据定点医药机构相关工作人员信用评价结果，采取以下措施：
（一）对评价结果为信用优秀的相关工作人员予以表扬，记入相关工作人员信用档案，推荐定点医药机构内部绩效考核中给予加分奖励，同等条件下优先推荐到国家级、省级和纳入市级医保专家库；
（二）对评价结果为信用良好的相关工作人员推荐定点医药机构内部绩效考核中适当给予加分奖励；
（三）对评价结果为信用关注的相关工作人员约谈并酌情暂停其涉及医保基金使用的医药服务，将扣分事项记入相关工作人员信用档案；
（四）对评价结果为一般失信的相关工作人员约谈并暂停其涉及医保基金使用的医药服务，在申请恢复之前参加定点医药机构组织的医保知识培训，通过培训后方可恢复相关工作人员的医保服务资格，记入相关工作人员信用档案，同时将其信用情况通报推送同级卫健等行政主管部门。属于医保专家库成员的，取消其专家库成员资格；
（五）对评价结果为严重失信的相关工作人员，自评价结果认定之日起一个信用周期内停止其涉及医保基金使用的医药服务并记入相关工作人员信用档案；属于医保专家库成员的，同时取消其专家库成员资格；
（六）连续三年信用评价结果为信用关注及以下的，下一评定年度内其信用等级按前三年最低信用等级再下调一个等级。
第四节 参保人员信用评价结果管理应用
第四十二条 市、县（区）医疗保障行政部门及其经办机构在各自职权范围内对信用等级为信用关注及以下的参保人的医保基金使用情况进行严格审核。
第四十三条 参保人员以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为之一的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并下调信用等级为严重失信：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇，逾期不退回，造成基金损失的；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
第五节 信用联动管理
第四十四条 市、县（区）医疗保障行政部门按照国家、省、市有关规定，与公安、发展改革委、卫生健康委、审计、市场监管等相关部门共同推进信用联动管理。
第九章 异议处理
第四十五条 信用主体具有下列情形的，可以提出异议。
（一）认为信用主体的信息与事实不符，存在记载错误或者遗漏的；
（二）对信用评价结果存在异议的；
（三）认为信用信息归集涉及国家秘密、与申请人相关的商
业秘密、其个人隐私或存在依法不应进行归集的情形的；
（四）认为其不良行为信息被超期限使用的；
（五）违法失信行为已纠正，依法依规应当变更其信用信息的；
（六）其他法定应当变更信用信息情形的。
第四十六条 异议申请应向信用评价结果出具的医疗保障行 政部门提出。对省级信用评价结果有异议的向省级医疗保障行政部门提出异议申请（附件4），对市级信用评价结果有异议的向
市级医疗保障行政部门提出异议申请。
第四十七条 信用主体应当在信用评价结果公布后15个工作日内书面提出异议，说明理由并提供相关证明材料，逾期不反馈意见的视为无异议。医疗保障行政部门在收到书面材料之日起15个工作日内完成处理，书面告知信用主体，并根据处理结果及时调整信用评价结果。
第十章 信用修复
第四十八条 信用主体主动纠正失信行为、消除不良影响的，可向作出信用评价或归集信用信息的医疗保障行政部门申请信用修复，由医疗保障行政部门按照有关程序规定办理。
第四十九条 医疗保障行政部门自受理信用修复申请后15个工作日内根据相关法律规范进行审查，并将结果告知信用主体。符合信用修复条件的进行修复，不符合条件的告知信用主体不予修复的理由。信用主体向医疗保障行政部门申请信用修复，需提交以下材料：
（一）信用修复申请书（附件5）；
（二）整改情况说明或关于失信行为的解释说明；
（三）与情况说明内容相吻合的印证材料；
（四）作出对说明材料信息内容真实性负责的信用承诺。
第五十条 医疗保障行政部门在一个评价周期内完成主体信用修复后，应及时调整该主体信用档案记录，但不调整该周期内信用评价结果，在下一个评价周期按照修复后的信用档案记录进
行评价。
第五十一条 信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原 则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，由医疗保障行政部门记入信用记录，3年内取消其申请信用修复的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十一章 监督管理
第五十二条 医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。
第五十三条 对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第十二章 附 则
第五十四条 本细则自2023年7月1日起施行，有效期2年。
