巴医保规〔2023〕4号巴中市医疗保障局巴中市财政局巴中市卫生健康委员会关于将慢性肾功能衰竭门诊透析治疗纳入单病种付费管理的通知

 政策解读：《关于将关于将慢性肾功能衰竭门诊透析治疗纳入单病种付费管理的通知的政策解读》

各县（区）医保局、财政局、卫生健康局，经开区人社中心、财政金融局、社会事务局，市医保事务中心，各定点医疗机构：

为持续深化医保支付方式改革，完善符合疾病治疗特点的支付体系，提高慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者门诊血液透析治疗（包括血液透析、血液滤过、血液灌流，以下简称：门诊透析治疗）医疗保障水平，减轻患者医药费用负担，规范医疗机构服务行为，提升医保基金使用效率，决定将门诊透析治疗纳入单病种付费管理，现就有关事项通知如下：

一、实施对象

符合本市二类门诊特殊疾病就医管理相关规定，对具备慢性肾功能衰竭门诊透析治疗资质的定点医疗机构开展的慢性肾功能衰竭门诊透析治疗，实行单病种付费管理。

参加本市职工医保、城乡居民医保的参保人员患慢性肾功能衰竭，经认定为二类门诊慢特病的，享受二类门诊慢特病待遇，纳入门诊透析治疗单病种付费范围。纳入单病种付费的参保人员，按规定依次享受基本医保、补充医保（居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助）、医疗救助三重医疗保障待遇。

二、包含内容

门诊透析治疗实行单病种定额包干付费。包干内容含透析过程中所发生的与透析相关的诊断、治疗、监测、护理、透析耗材、常规透析使用的药品费用，不含特殊情况治疗。下列费用纳入定额包干范围。

（一）血液透析费。包括血液透析、血液滤过、血液灌流使用的一次性耗材（含循环管路、穿刺针、透析器、滤过器、灌流器、空针、输液器等材料）和透析液、置换液，以及透析过程中发生的监测费用、护理费用。

（二）治疗费。包括静脉注射、肌肉注射、氧气吸入。

（三）常规使用的透析药品费。包括葡萄糖注射液、氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、甘露醇，肝素钠、低分子量肝素钙、重组人促红细胞生成素、左卡尼丁、阿加曲班。

三、定额标准

门诊透析治疗医保单病种付费标准如下表：

巴中市慢性肾功能衰竭门诊透析治疗单病种付费定额标准表

（单位：元/次）

四、结算方式

依据《血液净化标准操作规程2021版》，门诊透析治疗单病种医保付费原则上每月不超过13次（其中血液滤过每月不超过4次，血液灌流每月不超过1次），患者血液透析、血液滤过、血液灌流按就诊时间单次结算，不区分普通患者或感染患者。同时感染患者不再记入透析器和管路材料费。

定点医疗机构与患者的结算：患者每次透析费用的报销，仍然按照现行医保政策规定保持不变，在医疗机构进行“一站式”结算，该报销的直接报销，应由患者个人负担部分由患者直接支付给医疗机构。为方便透析患者就医治疗，定点医疗机构应在合适区域增设便民服务结算窗口，为透析患者提供便捷的就诊服务。

医保经办机构与定点医疗机构的结算：按照“定额包干、按月结算、年终清算”原则进行。每年最后一个月结算时，根据门诊透析人次、单病种付费标准、已支付金额和考核结果进行清算。具体结算办法为：职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险及医疗救助按现行医保政策据实结算；应由统筹基金支付的按以下公式计算月结算金额及年终清算金额。

城镇职工月结算公式为：统筹基金支付金额=各单病种定额标准×当月透析次数-职工大额医疗费用补助支付金额-公务员医疗补助支付金额-医疗救助支付金额-患者自付金额。

城乡居民月结算公式为：统筹基金支付金额=各单病种定额标准×当月透析次数-居民大病保险支付金额-医疗救助支付金额-患者自付金额。

城镇职工年终清算公式为：统筹基金支付总金额=（各单病种定额标准×全年透析次数-职工大额医疗费用补助支付总额-公务员医疗补助支付总额-医疗救助支付总额-患者自付总额）×考核系数。

城乡居民年终清算公式为：统筹基金支付总额=（各单病种定额标准×全年透析次数-居民大病保险支付总额-医疗救助支付总额-患者自付总额）×考核系数。

五、就诊管理

（一）就医选择。患者在选择门诊透析治疗定点医疗机构时，应当遵循分级诊疗和便民原则，首先选择县域内的医疗机构，县域内医疗机构不能满足治疗需要时，可以选择市内其他医疗机构。定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不变更，确需变更的，患者本人或其亲属应向参保地医保经办机构申报。

（二）就诊告知。在开展门诊透析治疗时，定点医疗机构与透析患者应当签订《慢性肾功能衰竭门诊透析治疗告知书》，告知相关事项，告知书一式两份，定点医疗机构和患者各执一份。告知书文本全市统一（见附件），定点医疗机构根据具体情况增加告知事项的，修改后的告知书需报所属医保经办机构审核同意后备案。

（三）规范诊疗。定点医疗机构要健全门诊透析单病种付费管理制度和财务制度，完整书写病历和医嘱，按照医疗规范如实记录治疗、用药、检验、检查等情况，并将医疗数据实时传入医保信息系统，做到医疗行为可追溯，资金、账务、实物相吻合。透析场所应安装电子监控设备，视频数据保存3个月以上备查。定点医疗机构不得违反诊疗规范缩减必要的诊断、检查、治疗，不得降低透析器、管路等耗材质量，不得要求患者院外购买定额范围内的药品、耗材。

（四）质量考核。医保部门将门诊透析患者血尿素氮清除水平作为质量考核指标，每年组织1-2次抽检，每次随机抽取每周门诊连续透析3次的患者，委托具备检验资质的机构进行检测，抽取人数不低于定点医疗机构当月透析总人数的15%。被抽检对象尿素清除指数（spKt/V）大于等于1.2、尿素下降率（URR）大于等于65%的比例超过50％（含）以上的为透析质量合格，全年透析费医保基金全额支付；尿素清除指数(spKt/V）小于1.2、尿素下降率（URR）小于65%的比例超过50％为透析质量较差，全年透析费医保基金扣减总额3%。抽检质量较差的，整改后可申请复检1次，计算比例为抽检次数结果的平均值。三次抽检透析质量仍处于较差等次的，暂停门诊透析医保定点资格。

六、监督检查

（一）部门联动。县（区）医保、财政、卫生健康部门要加强协调配合，强化门诊透析质量管理与考核。

财政部门要配合医保部门加强基金监管，不定期开展专项检查，切实保障医保基金安全，不断提高医保基金使用效益。

卫生健康部门要定期或不定期对医疗机构血液透析科室设置、人员配备、操作规程、感染控制、透析效果等开展抽查检查，严格透析各环节质量管控，切实保障患者透析质量。

（二）定期核查。各级医保部门要加强对定点医疗机构门诊透析情况的监督检查，定期对药品耗材进销存、透析患者真实性进行查验，对检查中发现虚假记费、向患者转嫁医疗费用以及患者协助定点医疗机构虚构透析次数等违法违规行为，要依法依规处理，涉嫌犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。

本通知自2023年5月1日起施行，试行期1年。

附件：慢性肾功能衰竭门诊透析治疗告知书.docx

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